Начальнику обласної

військової адміністрації

Сергію ТЮРІНУ

___________________________
(прізвище ім’я по-батькові заявника)
(адреса проживання заявника)

Заява

(заява пишеться в довільной формі, де викладено суть порушеного питання, зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.)

Дата                                                                                                             Підпис