Голові облдержадміністрації
_____________________________
(прізвище ім’я по-батькові заявника)
(адреса заявника)

Заява

(заява пишеться в довільной формі, де викладено суть порушеного питання, зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.)

У заяві зазначається, що заявник дає згоду на обробку своїх персональних даних.

Дата Підпис

* До заяви додаються наявні у громадянина рішення або копії рішень, які приймалися за його зверненням раніше, а також інші документи, необхідні для розгляду заяви, які після її розгляду повертаються громадянину.